E- Rezept einlösen

Rezept einlösen Beratung vereinbaren

Kontaktieren Sie uns

Wir freuen uns darauf, von Ihnen zu hören! Füllen Sie das Formular aus, und wir melden uns schnellstmöglich bei Ihnen.

Vorname

Nachname

E-Mail *

Telefonnummer *

Rezepte *
Erlaubte Dateiformate: PDF, JPEG, PNG und maximale Dateigröße von 10 MB,
bis zu 5 Dateien

Rezeptgebührbefreiung
Erlaubte Dateiformate: PDF, JPEG, PNG und maximale Dateigröße von 10
MB

Kommentar / ergänzende Bemerkungen

Ich bestätige, dass ich der Inhaber der Verordnung bin und alle hier
hinterlegten Daten wahrheitsgemäß eingetragen wurden. *

Ich habe die
Datenschutzhinweise des
ausgewählten Sanitätshauses gelesen und verstanden. *

Ich bin über 18 Jahre alt und willige hierdurch ausdrücklich darin ein,
dass meine hier eingegebenen Daten, die auch sogenannte Gesundheitsdaten
(besondere Kategorien personenbezogener Daten) enthalten, im Sinne der
Datenschutzhinweise verarbeitet
werden, um sie an das ausgewählte Sanitätshaus weiterzuleiten.

Ich bin zudem damit einverstanden und willige darin ein, dass ich von
Seiten des Sanitätshauses per E-Mail und / oder Telefon (wie oben
angegeben) zum Zwecke der Abwicklung meiner Anfrage kontaktiert werde. *

* mit Sternchen markierte Felder sind Pflichtfelder

Website (bitte leer lassen)